¿Sabías que puedes elegir el centro de fisioterapia que prefieras para tratar las secuelas de un accidente de tráfico?
El Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía ha iniciado una campaña dirigida a compañeros y pacientes para informar sobre la posibilidad que tienen las personas que sufren un accidente de tráfico de elegir el centro que prefieran para el tratamiento de posibles lesiones. En este artículo te explicamos todo.
Por motivos diversos, los accidentes de tráfico no los cubre la sanidad pública; este tipo de lesiones tienen un seguro privado que cubre coche y ocupantes (aunque no haya vehículo contrario) y que sin embargo, no incluye la cobertura económica sanitaria al conductor cuando no existe otro vehículo implicado, y que obliga al mismo a abonar el importe de los gastos derivados de su atención sanitaria al centro clínico que le ha atendido y reclamar, a posteriori, dicho abono a su compañía aseguradora.
La enorme trascendencia social, asistencial y económica que este tipo de accidentes conlleva, ha originado la creación de unidades especializadas en Hospitales y otros centros sanitarios y que están reguladas a través de un convenio firmado por la Asociación Empresarial del Seguro (UNESPA) y las entidades sanitarias por el que las compañías aseguradoras aseguran a sus tomadores asistencia médica gratuita sin penalización en su póliza y contempla, entre otros aspectos, que los centros sanitarios pueden hacerse cargo de los trámites administrativos derivados de la asistencia sanitaria gratuita tanto a los conductores como a los pasajeros, y/o peatones y ciclistas atropellados.
A través de este seguro privado, que el conductor del vehículo está obligado a contratar, las personas accidentadas, pueden ser atendidas de inmediato allí donde lo deseen, para ello sólo es necesario acudir al centro correspondiente con el parte amistoso y señalar la compañía aseguradora. Es decir, reiteramos, el lesionado en accidente de tráfico podrá elegir el centro hospitalario donde desea ser tratado, centros públicos y privados, atendiendo a criterios de cercanía al hogar o al lugar del accidente, especialidades del centro, etc para recuperarse de sus lesiones y además de manera gratuita, con las siguientes excepciones:
- No estar el siniestro dentro del objeto del Convenio.
- No estar asegurado el vehículo con esa compañía aseguradora.
- No estar obligada al pago.
- No tratarse de un hecho de la circulación.
- Existencia probada de fraude.
- Transcurso de los plazos previstos en el Convenio.
- Falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la Asistencia Facturada, para lo que debe concurrir alguno de los siguientes criterios:
-Cronológico: Si no existe continuidad entre el hecho lesivo traumático y el momento en que aparece el daño, debido al tiempo transcurrido desde el accidente o desde la última asistencia.
- De intensidad: si la intensidad del hecho lesivo traumático, es suficiente para causar el daño producido.
- Topográfico: Si la zona afectada por el hecho lesivo traumático no se corresponde con la zona en la que aparece el daño.
- De exclusión: Existencia de otra causa que de forma exclusiva es el origen del daño producido…
Ocurre que la mayoría desconoce la existencia de este seguro, lo que lo convierte en el principal problema en la atención administrativa en los accidentes. Muchas personas ignoran que el derecho de atención sanitaria cubre hasta 500.000 euros.
El art. 24.2 de la Constitución reconoce a todos los ciudadanos el derecho a utilizar todos los medios de prueba pertinentes para su defensa, y aquí cabe incluir los informes médicos de peritos independientes, dado que el centro médico designado por la compañía de seguros puede en un momento dado, no ser del todo imparcial. Este derecho a la libre elección, inclusive ha sido reconocido en numerosa jurisprudencia tanto del Tribunal Supremo como de diferentes Audiencias Provinciales, que tienen igualmente en cuenta lo dispuesto en los artículos 38, 103 y 104 de la Ley del contrato de Seguro (LCS Ley 50/1980).
También el Reglamento del Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil en la circulación de vehículos a motor (Real Decreto 1507/ 2008), y la Ley 41/2002 de la autonomía del paciente, refieren que los costes derivados de la atención médica recibida en el centro que el paciente haya elegido correrán a cargo de su seguro de automóvil. Esto será así independientemente de si el paciente es tomador o no de una póliza sanitaria privada o si elige tras el accidente un centro público o privado. Si el accidentado es trasladado en ambulancia seguramente le dirijan a un hospital público, pero tras recibir atención de urgencia como consecuencia del accidente, y una vez se hayan diagnosticado las lesiones, el paciente tendrá derecho a recibir las posteriores consultas o rehabilitación para el tratamiento de sus lesiones en ese mismo centro o en otro que él elija.
Reiteramos que el primer derecho (y curiosamente, el más ignorado) es que es el paciente quien decide en qué centro sanitario tratarse. Se puede acudir o bien a un centro público o bien a uno privado, no siendo necesario que el centro sanitario esté adherido a un Convenio Marco determinado, aunque si es cierto que la mayoría de las grandes clínicas de las ciudades están adheridos a algún tipo de convenio. Lo que ocurre habitualmente, es que (salvo que el centro acuerde cobrar una vez finalizada la reclamación) la victima del accidente deberá adelantar los gastos del centro médico y posteriormente reclamárselos a la compañía de seguros como parte de la reclamación de gastos, daños y perjuicios sufridos a consecuencia del accidente.
Normalmente la mayoría de contratos de seguro por accidentes de tráfico presentan cláusulas tipo bastante esclarecedoras y suele cubrir los gastos sanitarios que ocasionen tanto el conductor autorizado como los ocupantes del vehículo asegurado y con motivo de:
– Hospitalización y asistencia clínica.
– Traslado urgente hasta el centro clínico asistencial en que se realice la primera atención médica.
– Desplazamientos a centros clínicos o médicos durante el proceso de curación.
– Asistencia domiciliaria por persona especializada, cuando los lesionados no puedan valerse por sí mismos durante el proceso de curación y, como máximo, durante seis meses.
– Adquisición e implantación de la primera prótesis ortopédica, dental, óptica o acústica.
– Alquiler de elementos auxiliares tales como muletas, sillas de ruedas y análogos.
– Rehabilitación física.
– Prescripción de medicamentos.
– Reconocimientos y pruebas médicas complementarias, tales como análisis, radiografías y similares prescritos médicamente.
– Cirugía plástica reparadora de alteraciones funcionales.
El accidentado de tráfico, pues, debe acudir a un servicio de urgencias, aunque la lesión pueda parecer leve al principio, ya que la sintomatología es frecuente que aumente en intensidad en los días posteriores al accidente; y como cualquier paciente de otra procedencia deberá identificarse para poder determinar quién cubre su asistencia, mediante documentos tales como: DNI, póliza del seguro, último recibo del seguro, informes médicos, matrícula del contrario y parte amistoso, si es que lo tiene. Los derechos y las obligaciones son los de cualquier otro paciente que se atiende en un hospital privado.
Resumimos que el Asegurador debe asumir las prestaciones correspondientes a las contingencias anteriormente referidas mientras dure el tratamiento; y debemos tener en cuenta, que no es necesario que el centro sanitario esté adherido a un Convenio Marco para que un paciente pueda ser atendido en el centro hospitalario o asistencial de su preferencia.
Información aportada por el Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucia (www.colfisio.org).